导读:儿科临床所见的代谢性酸中毒多数是由于感染、缺氧、重度脱水、饥饿或中毒等非遗传性疾病所致,必须首先予以鉴别。对不伴有阴离子间隙增高、高乳酸血症及低血糖的代谢性酸中毒患儿应首先考虑肾小管酸中毒;对伴有高乳酸血症、但无酮中毒的代谢性酸中毒则应鉴别丙酮酸脱氢酶缺乏和脂肪酸氧化缺陷。……

约有1/3遗传性代谢缺陷患儿在经过数月至数年的无症状期后才发病,亦有晚至青春发育期或成人期始发病者,感染发热、摄食大量蛋白质食物等可能为发病诱因,患儿在两次发作间期可完全正常。

【昏迷】 昏迷是代谢缺陷病的常见症状,可区分为以下不同情况。

(1)无神经系统体征的昏迷 这是由于疾病造成的代谢性酸中毒,或(和)高氨血症,或(和)低血糖所导致的,通常无明显的神经系统体征,故有时与糖尿病所引发的酮症酸中毒不易鉴别。

(2)伴有惊厥发作神经系统症状或颅内高压的昏迷 通常代谢缺陷病除脑病症状外甚少出现其他神经系统征象,但少数有机酸尿症如甲基丙二酸尿症、丙酸血症、异戊酸血症等患儿在代谢极度紊乱时也可能出现急性锥体外系病变和皮层脊髓束被累及情况,呈现双侧苍白球和内囊受侵犯的神经征,易被误认为脑炎、中毒性脑病、脑血管病变甚或肿瘤等;必须加以鉴别的尚有晚发病的Ⅰ型戊二酸血症和线粒体脑病乳酸酸中毒卒中样发作综合征,尤其是患儿同时有酮中毒、酸中毒、高乳酸血症和高氨血症时。有些患儿在急性症状出现之前常有非特征性的先兆症状如持续食欲不佳、慢性呕吐、体重不增、发育迟缓、共济失调等。更应避免误诊。

(3)伴有肝肿大、肝功能受损的肝性昏迷 肝性昏迷伴有高乳酸血症时必须考虑呼吸链功能障碍、脂肪酸氧化障碍和尿素循环障碍;未及时诊断的肝豆状核变性患儿除各种神经系统症状外,亦可发生溶血性贫血和肝昏迷情况。

【共济失调发作】周期发作性共济失调和异常行为常见于有机酸血(尿)症,如枫糖尿症等,患儿同时具有酮、酸中毒和高血糖表现,与糖尿病的酮症酸中毒不易区别;晚发性高血氨症如鸟氨酸氨甲酰基转移酶部分缺乏症(OTC)患儿的高血氨症和肝功能受损程度轻微,故在急性共济失调发作时极易被误诊为癔病、精神分裂症或中毒等;伴有外周神经累及症状的急性共济失调发作则常见于丙酮酸脱氢酶缺乏症,患儿有轻度高乳酸血症,且L/P比值正常。

【代谢性酸中毒】儿科临床所见的代谢性酸中毒多数是由于感染、缺氧、重度脱水、饥饿或中毒等非遗传性疾病所致,必须首先予以鉴别。对不伴有阴离子间隙增高、高乳酸血症及低血糖的代谢性酸中毒患儿应首先考虑肾小管酸中毒;对伴有高乳酸血症、但无酮中毒的代谢性酸中毒则应鉴别丙酮酸脱氢酶缺乏和脂肪酸氧化缺陷。同时伴有酮中毒的代谢性酸中毒除最多见于糖尿病酮症酸中毒外,尚应根据血糖水平考虑先天性代谢缺陷病的可能性:糖代谢障碍者多伴有低血糖和高乳酸血症,且临床可见肝肿大;各种有机酸尿症的血糖可以低下或正常,且间隙发生酮中毒和高乳酸血症。

【高乳酸血症】正常情况下,血浆中乳酸和丙酮酸水平处于动态平衡状态,反映了细胞的氧化还原功能。循环衰竭、缺氧和其他造成细胞呼吸障碍的因素均可导致血中乳酸累积,临床上常见者如腹泻、脱水、重症感染或肝功能衰竭等。在排除了这些情况后,高乳酸血症,尤其是伴有酮中毒者常提示遗传性代谢缺陷的可能性,应予以识别:果糖-1,6-二磷酸酶和葡萄糖-6-磷酸酶缺陷患儿在饥饿状态或发生低血糖时血中乳酸水平甚高;相反,O、Ⅲ、Ⅵ型糖原累积病患儿则仅在进食后血乳酸水平增高;丙酮酸脱氢酶缺乏、 α-酮戊二酸脱氢酶缺乏和呼吸链功能障碍时,血乳酸水平亦在进食后达高峰;而丙酮酸羧化酶缺乏者在进食和饥饿时的血乳酸水平均增高。如用患儿空腹时和进食后的血标本同时检测乳酸、丙酮酸、3-羟基丁酸和乙酰乙酸,并测算其L/P、30HB/AA比值则更有助于上述诸病的鉴别诊断。

【低血糖】对发生低血糖症的患儿必须详细了解症状发作与饮食种类和时间的关系,同时还应检测是否伴有血乳酸增高和酮中毒;临床上必须注意鉴别有无脱水、肝功能衰竭、心脑疾病等情况。依据肝脏肿大与否可以将低血糖症分为两类。

(1)伴有肝脏肿大的低血糖发作 不论是何种疾病所造成的严重肝功能衰竭都极易发生低血糖症,但如仅有肝明显肿大而无明显肝功能受损者则大都属于先天性代谢缺陷病范畴。O、Ⅰ、Ⅲ型糖原累积病和果糖-1,6-磷酸酶缺乏是其中最多见者;遗传性Ⅰ型酪氨酸血症则除肝肿大和低血糖外尚有肝纤维化和肝硬化的表现;S-苷酰高半胱氨酸水解酶缺乏症患儿常有肝功能受损、智能发育障碍,低血糖症多在进食富含蛋白或甲硫氨酸的食物后发作,且同时有高甲硫氨酸血症存在;呼吸链功能障碍患儿亦可呈现肝功受损和低血糖症状。

(2)无肝脏肿大的低血糖发作 除新生儿外,无肝脏肿大的遗传性代谢缺陷病患儿大多数须在经过较长时间的饥饿后(>8小时)始出现低血糖症状,脂肪酸氧化障碍患儿最为明显;如在进食后短时间即出现低血糖症状者则大多属高胰岛素血症或生长激素缺乏等内分泌紊乱疾病,特别是同时呈现脱水、低血压、低血钠者更应与肾上腺皮质功能低下相鉴别;当低血糖发作伴随酮中毒时,应考虑晚发型枫糖尿症等有机酸尿症和甘油激酶缺乏症,但必须与常在清晨发作的功能性酮症低血糖鉴别,后者无酸中毒并存;低血糖、酸中毒而不伴酮中毒者常提示3-羟-3-甲基戊二酰辅酶A裂解酶缺乏或脂肪酸氧化障碍。

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